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リハビリ医学ノート07「脳卒中のリハビリ」

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1)脳卒中
(1)分類
・脳梗塞(脳血栓と脳塞栓)、脳出血、クモ膜下出血がある。
(2)症状
①運動障害
・片麻痺は弛緩性麻痺から痙性麻痺となる。
②感覚障害
・肩手症候群とは、麻痺側の上肢の痛みをいう。
・視床痛とは、視床部の障害により引き起こされる麻痺側の
 自発痛や不快感をいう。
③言語障害
・構音障害は、発声器官の筋麻痺によるもの(喉頭筋など)。
・運動性失語症は、左前頭葉のブローカ野障害によって起こる。
・感覚性失語症は、左側頭葉のウェルニッケ野障害によって起こる。
・全失語症は、前頭葉・側頭葉の両方の障害によって起こる。
④意識障害
・Ⅲ群3段階の表記などを用いる。
⑤失効・失認症
・観念失効、構成失行など
⑥視覚障害
・視交叉部の障害では、両耳側半盲となる。
⑦精神・心理的障害
・脳血管性痴呆となる。
⑧膀胱直腸障害
・中枢は腰仙髄にある。
(3)合併症
①マンウェルニッケ拘縮
・上肢では、肩関節内転内旋、肘関節屈曲、前腕回内、手指屈曲。
・下肢では、股関節伸展外転外旋、膝関節伸展、足関節底屈内反。
②骨粗鬆症
・重力負荷の不足によって起こる。
③肩手症候群
④褥瘡
・褥瘡の好発部位は仙骨部である。

2)運動機能評価(重要)
・ブルンストロームノステージによる痙性麻痺の評価。
(1)上肢
①ステージⅣ
・肘関節伸展位で肩関節90度屈曲可能。
・肘関節屈曲位で回内および回外可能。
②ステージⅤ
・肘関節伸展位で肩関節90度外転。
・肘関節伸展位で肩関節180度屈曲。
・肘関節伸展位で回内回外。
(2)下肢
①ステージⅣ
・座位で足を床上に滑らせながら膝関節屈曲90度以上が可能。
・座位で踵をつけたまま足関節のみ背屈可能。
②ステージⅤ
・立位で股関節伸展位で膝関節屈曲可能。
・立位で膝関節伸展位で足関節のみ背屈可能。
(3)手指
①ステージⅣ
・横つまみ(頬をつまむ動作)が可能。
②ステージⅤ
・対向つまみ(きつねの形)、猿筒握り、球にぎきりが可能。

3)急性期のリハビリテーション
(1)体位変換
・褥瘡の予防のため、2~3時間ごとに行う。
(2)良肢位保持
・変形・拘縮・褥瘡の予防のために行う。
①背臥位(仰臥位)
・マットは固めのもの、枕は低め。患側の肩の下にクッションを
 入れて肩の落ち込みを防ぐ。
・肘から前腕の下にクションを入れて腕を高挙しておく。
・手関節背屈、手指軽度屈曲、股関節内外旋中間位、
 膝関節軽度屈曲位、足関節底背屈0度。
②腹臥位
・腹部に薄い枕かタオルを折ったものをいれる。
・顔面は、患側に向ける(健側が下)。
・上肢は、頭上に挙げ指は軽度屈曲位。
下腿の下にクッションを入れ、軽度膝関節屈曲位・足関節背屈。
③側臥位
・患側を上にし、胸部に大きめのクッションを抱くように置き、
 その上に患側の上肢をのせる。
・下肢は、膝の内側にクッションをいれ、股関節内転を防ぐ。

3)ROM訓練
・患側上下肢の各関節をそれぞれ運動方向に従って3~5回行う。
・1日1~2回他動的に行う。

4)回復期のリハビリテーション
(1)ベッド上訓練および座位訓練
①寝返り
・健側方向への寝返りは、健側下肢を患側下肢の下にすべりこませ、
 健側上肢で患側上肢をもち上肢を引き上げながら行う。
②起き上がり
・健側に回旋しつつ肘をつき次いで肘を伸展し座位に起き上がる。
③座位保持
④ADL訓練
・座位が30分程度保持できれば、訓練室での訓練を開始する。
・車椅子を健側側のベッドに対し約45度に置き、健側下肢に
 十分体重をのせるようにして立ち上がる。
(2)マット上訓練
・寝返り、起き上がりなどのベッド上訓練、座位、膝立ちなどの
 歩行訓練の準備、四つ這いなどの移動訓練など。
(3)傾斜台起立訓練
(4)平行棒訓練
・起立訓練、立位バランス、歩行訓練などを行う。
①歩行訓練
・健手、患脚、健脚と進める。
・健手と患脚、健脚と進める。
(5)歩行訓練(杖を用いて)
①階段を上る時
・杖、健脚、患脚と進める。
②階段を下りる時
・杖、患脚、健脚と進める。
(6)神経筋促通法
①ボバース法
②PNF(固有受容器神経筋促通法)
(7)ADL訓練
・食事動作では、利き手交換や片手での動作訓練を行う。
・更衣動作では、片手で患側から着て健側から脱ぐ訓練を行う。

5)リスク管理(重要)
(1)訓練中の基準
・アンダーソン・土肥の基準(循環器系:脈拍・血圧)
①訓練を行わないほうが良い場合
・安静時脈拍が、120回/分以上あればやめた方良い。
・安静収縮期血圧(最高血圧)が、200㎜Hg以上、
 安静拡張期血圧(最低血圧)が、120㎜Hg以上あればやめる。
・労作性狭心症または1ヶ月以内の心筋梗塞
・明らかな心不全や息苦しい不整脈
・訓練前すでに動悸や息切れのあるもの
②途中で訓練を中止する場合
・脈拍数が140/分を超えた場合
・収縮期血圧が40㎜Hg以上または
 拡張期血圧が20㎜Hg以上上昇した場合
・1分間に10回以上の期外収縮や頻脈性不整脈或いは徐脈。
・中等度の呼吸困難、めまい、嘔吐、狭心痛の出現
③訓練を一時中止し、回復をまって再開する場合
・脈拍数が運動前の30%以上または、120回/分を超えた場合。
 (但し、2分間の安静で10%以下にならなければ、
 中止、負荷を軽くする。)
・1分間に10回以下の期外収縮の出現。
・軽い動悸や息切れ

6)脳卒中のリハビリテーションのゴール
(1)いつまで治療するか
・一般に発症後6ヶ月までに集中的に訓練する必要がある。
(2)リハビリテーションの結果
・歩行は80~90%可能、ADLは約60%自立。





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