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臨床医学各論ノート06「循環器疾患」

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心不全(うっ血性心不全)
・心疾患のために心臓の機能が低下し、身体の需要に対して
 十分な血液が循環しなくなり、臓器血流障害に基づく
 種々の症状が出現してくる状態をいい、急性ではない。
①左心不全
・左心系に障害があり、主として肺循環系に鬱血が著名になる。
②右心不全
・右心系に障害があり、主として体循環系に鬱血が著名になる。
原因と機序
・心筋の虚血性変化による偏性や脱落により起こるもの。
・甲状腺機能亢進症や高血圧、心弁膜閉鎖不全症、貧血など、
 心臓の機械的な負荷の増大によって心筋の収縮力が
 低下して起こるもの。
・僧帽弁狭窄症など。心臓の拡張機能障害により起こるもの。
・リウマチ熱の再燃、他の感染症、肺塞栓症、妊娠、
 食塩過剰摂取、過労などは誘因となる。
病態
・心拍出量の減少、心肥大、心筋収縮力低下、静脈圧上昇、
 ナトリウムや水の体内蓄積、安静時循環カテコールアミン上昇、
分類
①心筋不全とうっ血不全
・心筋への過剰負荷により心肥大が起こり、心筋収縮力が低下する。
・それにより心拍出量の低下が起こってくるものをいう。
②左心不全と右心不全
・左心不全では肺循環に、右心不全では体循環に異常が現れる。
③前方不全と後方不全
・前方不全とは、心拍出量の減少により左房圧が上昇して
 肺うっ血を起こすもの。
・後方不全とは、心拍出量の低下により身体に水と塩分の貯溜が
 起こり、浮腫が現れるもの。
④収縮不全と拡張不全
⑤低拍出性心不全と高拍出性心不全
⑥急性心不全と慢性心不全
症状
①左心不全
・主として肺うっ血の症状を呈する。
・呼吸困難、起坐呼吸、夜間の発作性呼吸困難、急性肺水腫、
 血中酸素分圧低下、チェーンストークス呼吸、呼吸頻回、
 湿性ラ音、心拡張、心肥大など。
②右心不全
・運動耐容能の低下、労作性呼吸困難、静脈の怒張、静脈圧上昇、
 肝腫大、肝硬変、黄疸、浮腫、昼間尿量減少、夜間尿量増加など。
③その他
・疲労、チアノーゼ、四肢の冷感、食欲不振、悪心、栄養不良、
 脳循環障害、意識障害、静脈血栓症、
④脈状
・微弱、頻脈、交互脈,不整脈、奔馬調律。
⑤心臓所見
・心尖拍動の左方移動、第2心音の亢進、分裂2心音の聴取。
治療
・急性心不全、特に左心不全の場合は救命措置が必要。
・慢性心不全は、基礎疾患の治療、安静、減塩、水分調節、
 ジギタリス(強心剤)、利尿薬、アルドステロン拮抗薬、
 血管拡張薬。

心臓弁膜症
・弁膜の変形によって便機能が傷害され、血流に異常を生じた状態。
発生頻度
・僧帽弁のみの発症が1番多く、50%以上を占める。
・大動脈弁と僧帽弁の合併で発症してくるものが20%を占める。
・大動脈弁のみの発症は10%を占める。
原因
・リウマチ熱(80%)、先天性、細菌性、動脈硬化性、梅毒性、
 高血圧、特発性心筋症、大動脈炎症候群、心筋梗塞など。
分類
・弁狭窄症、弁閉鎖不全症に大きく分けられる。

1.僧帽弁狭窄症(最多)
・僧帽弁口が狭くなったため、拡張期に左房から左室への血流が
 阻害され、左房、肺静脈、肺循環系における血液のうっ滞を
 起こすもの。
・45歳以上の女性に多い。
症状
・初期は無症状のことが多いが、突然、肺出血を起こすことがある。
・労作時の息切れ、動悸、易疲労感、チアノーゼ、安静時呼吸困難、
 肺うっ血、血痰、嗄声、右心不全、静脈怒張、肝腫大、食欲不振、
 体重減少、僧帽弁顔貌(両頬紅潮)、心房細動、脳内臓塞栓症、
 片麻痺、心筋梗塞、腹痛など。
治療
・初期は安静、運動制限などを行う。
・内科的治療として、ジギタリス、利尿剤の投与が多い。
・外科的治療として、弁置換術が多い。
経過と予後
・特にリウマチによるものは、30~40歳で心不全となることが多い。

2.僧帽弁閉鎖不全症
・僧帽弁が心収縮期に十分に閉鎖せず、左室内血液が一部左房内に
 逆流する疾患である。
・原因は僧帽弁狭窄症と同じ。
病理
・左房の拡大、左房圧の上昇、左室の拡大、肺高血圧など。
症状
・心拍出量減少、易疲労感、動悸、息切れ、衰弱感、
 発作性呼吸困難、起坐呼吸、急性肺うっ血、肺水腫、
 心房細動、速脈、心雑音(全周期)など。
・血栓症や塞栓症を宗気に起こしてくる
※速脈
・指に触れた脈が即座に触れなくなる。
※治療は僧帽弁狭窄症と同じ。
3.大動脈弁狭窄症
・左室から大動脈への血液駆出が妨げられ、左室と大動脈の
 収縮期圧差を生じるもの。
病態
・心拍出量の低下、左心室肥大(拡張はしない)、収縮期血圧低下、
 左心不全、肺うっ血など。
症状
・心拍出量の減少、易疲労感、動悸、息切れ、衰弱感、
 発作性呼吸困難、起坐呼吸、急性肺うっ血、急性肺水腫など。
・速脈、血栓症、塞栓症を早期に起こすことがある
・心房細動を起こすこともある

3.大動脈弁狭窄症
・左心室から大動脈への血液駆出が妨げられ、
 左心室と大動脈間の収縮期圧較差が生じるもの。
病態
・心拍出量の低下、左心室肥大(内腔の拡張はない)、
 収縮期血圧の低下、左心不全、肺うっ血など。
症状
・長い間症状が出ない
・息切れ、発作性呼吸困難、起坐呼吸、胸痛(狭心症様)、
 脳循環の不足による湿疹など。

4.大動脈弁閉鎖不全症
・大動脈から左心室への拡張期逆流を生じるもの。
・10リットル/分におよぶこともある。
病態
・左心室の肥大、内腔拡張、心拍出量の増加
成因
・その他の弁膜症とほぼ同じであるが
 マルファン症候群に伴うものも多い
症状
・動悸、拡張期雑音、速脈、左心不全、呼吸困難、易疲労感、
 倦怠感、衰弱感、胸痛、湿疹、心房細動など。

狭心症
・一過性に心筋虚血発作が起こり、そのために胸痛などの
 特有な症状をていする疾患である。
・心筋の壊死はない
成員
・冠状動脈硬化症(特に粥状硬化)、梅毒性の冠状動脈狭窄、
 川崎病、タイプAの人はなりやすい。
分類
①誘引による分類
・労作性狭心症は、心電図における変化は見られないず、
 起こってもST波の低下程度である。
・安静狭心症は、一般にST波の低下が見られる。
・異型狭心症は、ST波の上昇をみるものである。
②症状による分類
・安定狭心症と不安定狭心症に分けられる。
③発生機序による分類
・器質性冠動脈狭心症、冠攣縮性狭心症、冠血栓性狭心症がある。
病理
・血流量が75%以下になると胸痛が発生する。
狭心痛の発生機序
・心筋の虚血により代謝産物の蓄積が起こり、内臓の
 求心性神経(交感神経)を刺激して起こる。
主な代謝産物
・アデノシン、乳酸、ピルビン酸、ヌクレオチド、ブラジキニン。
症状
①狭心症発作
・胸骨下部や心窩部に現れる絞扼感、窒息感、灼熱感、重圧感、
 圧迫桿を起こす。
・労作、精神感動、過食、寒冷
・器質性狭心症は、一定以上の労作で1~3分の発作が起こり、
 安静により必ず消失していく。
・冠攣縮性狭心症は、夜間から早朝にかけて15分ほど起こる。
・冠血栓性狭心症は、労作による発作は強く、持続時間も長い。
②放散痛
・頚部、下顎部、歯、左上腕などに出現する。
③その他
・息切れ、腹部膨満、眩暈、不安感、血圧上昇、脈拍の異常など。
検査
①心電図
・ST波の下降からST波の上昇に移行してくる。
②心筋シンチグラフィー(放射性同位元素)
・心筋の虚血状態を診ることができる。
③冠状動脈造影法
・PTCAの適否の判断に用いる。
治療
①一般療法
・不安解消、寒気防止、過食や急速な歩行を避け、禁煙など。
②薬物療法
・狭心症発作はニトログリセリンの投与後1~2分で治まる。
・イソソルビッド、ジミトリッド、β遮断薬、カルシウム拮抗薬。
③外科手術
・バイパス手術など。
経過と予後
・予後は比較的良好であるが、高血圧などを合併していると
 予後は良くない。

急性心筋梗塞
・突然の血行の途絶により、灌流域の心筋が壊死に陥るものをいう。
原因
・通常、冠状動脈の粥状硬化症が原因で、
・左冠状動脈前下行枝の途絶によるものが多い。
・心内膜炎、心房細動、解離性大動脈瘤、梅毒、川崎病などが
 原因となることもある。
症状
①前駆症状
・狭心症発作が半数に出現する。
②心筋梗塞発作
・胸骨下部付近に絞扼感、圧迫桿、重圧感、灼熱感の出現し、
 30分~1日持続する。
・心筋梗塞発作はニトログリセリンは効かない。
・狭心症と同じ部に放散痛が出現する。
③その他
・息切れ、失神、急性肺水腫、脳塞栓、ショック、発熱など。
・基本的には血圧は低下する。
所見
①心電図
・T波の増大、ST波上昇、T波の逆転が出現する。
②血中逸脱酵素
・S‐CK、S‐GOT(AST)、S‐LDH、
 筋酵素(ミオグロビン、トロポニンT、心筋ミオシン)など。
合併症
・心筋梗塞の三大合併症には、心不全、不整脈、ショックがある。
①心不全
・直後は左心不全となり、1~2日で治まる。
・右心不全になることもあるが3日ほどで治まる。
②不整脈
・死亡例の半数は、発症後1~2時間後の心室細動による。
③心原性ショック
・梗塞範囲が左心室の40%以上になると出現してくる。
・血圧低下、チアノーゼ、冷や汗、意識障害が起こる。
④その他
・肺塞栓症、脳血管障害、心筋裂、心室中隔穿孔、
 乳頭筋断裂、心室瘤などがある。
治療
・発症直後は安静臥床、救命措置を行う。
・内科的治療や外科的治療を行う。
・回復期には側副血行路構築のため、積極的な運動導差を行わせる。
経過と予後
・左冠動脈主幹部、三枝病変、前壁梗塞、再梗塞は予後不良。

動脈硬化症
・動脈壁の肥厚や硬化、改築に基く動脈の機能低下を示す、
 限局性の動脈病変の総称である。
種類
・粥状硬化(アテローム硬化)、中膜硬化、細動脈硬化がある。

1.粥状硬化
・虚血性心疾患、脳梗塞の原因となる。
発生機序
・動脈内皮細胞の機能障害のある部に、単球やリンパ球が
 内皮層へ侵入してくる。マクロファージやリンパ球、
 内皮細胞からサイトカインなどの活性物質が放出が起こる。
 それにより、中膜の平滑筋細胞が増殖して内皮層へ侵入する。
 すると平滑筋より、コラーゲンなどの細胞間基質が放出される。
 そして内皮層は繊維化してくる。
好発部位
・大動脈、腸骨動脈、大腿動脈、上腕動脈、橈骨尺骨動脈、
 冠状動脈、脳底動脈などに起こりやすい。
2.中膜硬化症
・筋細胞を多く有する中等大の動脈に発症するもので、
 動脈の中層が繊維化してくるものである。
3.細動脈硬化症
・直径50~500μmの細い動脈に発症するもので、
 硝子化性の内膜肥厚であるが、中膜にもみられる。
・腎臓、脳、脾臓、肺などの細動脈に発症してくる。
・高血圧、糖尿病と密接な関係がある。

危険因子
・高脂血症(総コレステロール200㎎/dl、LDL130㎎/dl)、
 高血圧、糖尿病、高尿酸血症、ストレス、喫煙、肥満、
 積極的性格、加齢、男性に多い。
症状
・動脈内腔狭窄による臓器血流障害、動脈壁脆弱化による動脈瘤。
各部の症状
・冠状動脈硬化症では虚血性心疾患、脳動脈硬化症では脳軟化症、
 腎動脈硬化症では悪性高血圧、
 末梢動脈硬化症では閉塞性動脈硬化症(間欠性跛行)。
治療
・危険因子の除去、運動療法、薬物療法
・食事療法としては飽和脂肪酸を減らす。

解離性大動脈瘤
・粥状硬化や動脈の中膜壊死により大動脈中膜に亀裂を生じ、
 内膜の亀裂から血液が中膜層内に侵入してきたものをいう。
原因
・高血圧、マルファン症候群、動脈硬化など。
・好発部位は胸大動脈である。
破綻症状
・体幹痛、体腔内出血など。
経過と予後
・破綻すれば極めて予後不良。

その他の血管疾患
閉塞性動脈硬化症(ASO)
・動脈硬化症のある部が血栓により閉塞するもの。
・45歳以上の男性に多い。
・間欠性跛行を呈しやすい。
閉塞性血栓血管炎(バージャー秒)
・自己免疫疾患によるもので、中年以後の男性に多い。
・間欠性跛行を呈し、喫煙により増悪する。
大動脈炎症候群(高安動脈炎、脈無し病)
・自己免疫疾患によるもので、女性に多い。
・脈拍の減弱や消失が起こるが、高血圧の合併もみられる。

高血圧症
・WHOにおける高血圧の分類(1999年)
・正常血圧は130以下で85以下。
・指摘血圧は120以下で80以下のものをいう。
分類
①悪性高血圧
・拡張期血圧が120㎜Hgを越えるものをいう。
・フィブリノイド変性、乳頭浮腫になりやすい。
②収縮期高血圧
・収縮期血圧のみが上昇してくるもの。
・バセドウ病、動脈硬化症によって起こる。
③拡張期高血圧
・拡張期血圧のみが上昇してくるもの。
・本態性高血圧によくみられる。
原因による分類
①原因不明
・本態性高血圧という。
②原因が明らかなもの
・症候性高血圧、二次性高血圧ともいう。
・腎疾患、糸球体腎炎、慢性腎盂腎炎、腎血管疾患などがある。
・原発性アルドステロン症(コン症候群)、褐色細胞腫、
 クッシング症候群、バセドウ病などがある。
・心血管系疾患、代謝性疾患、急性ボルフィリン尿症、脳疾患など。
血圧を上昇させる因子
・交感神経の緊張、カテコールアミン分泌亢進、
 レニンアンギオテンシン系の活性、バゾプレッシン分泌亢進など。
症状
・頭痛、頭重、不眠、動悸、息切れ、呼吸困難などが起こる。
・脳では、脳梗塞や脳出血の原因となってくる。
・腎臓では、頻尿、尿濃縮力低下、腎萎縮,腎不全などが起こる。
・その他、網膜動脈硬化、網膜萎縮、
検査所見
・心電図に異常をみるものもある。
治療
①一般療法
・食塩の摂取制限(7g)、飽和脂肪酸の摂取をひかえる、
 嗜好品をさける。
②薬物療法
・利尿剤、β遮断薬、 α遮断薬、カルシウム拮抗薬、
 アンギオテンシン変換酵素曽我井坐位など。
予後
・悪性高血圧は治療しなければ1年以内に死の転帰をとる。
・本態性高血圧は心臓、腎臓、脳血管障害との合併に左右される。
予後に関わる因子
・年齢(45歳以下は予後不良)、男性の方が予後不良、
 標的臓器障害の有無、心血管疾患の若年発症の家族暦、
 高コレステロール血症、喫煙、糖尿病、痞満など。

低血圧。
・アジソン病、シモンズ病、粘液水腫などによって起こる
・シャイドレーガー症候群によって起立性低血圧が起こる

貧血
①鉄欠乏性貧血
・スプーン爪などが出現する。
②悪性貧血(ビタミンB12、養蚕の欠乏)
・ハンター舌炎が出現する。
③再性不良性貧血
・易出血傾向がみられる。
④溶血性貧血
・黄疸が出現する。





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