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臨床医学総論ノート05「聴診」

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1.意義と方法
1)意義
 体内の音(肺、心臓、腸など)の音を聴診器によって聴取し、音の頻度、強度、継続時間などの変化を知り、病的状態を把握する診察法。

2)聴診器
ヘッドの形状によって分類
①ベル型:低い周波数の音(心音など)に適する
②膜 型:高い周波数の音(呼吸音など)に適する

2.注意事項
①適温(23℃前後)の静かな室内で行う
②患者をリラックスさせる
③聴診器のヘッドは体表に密着させる
 など

3.聴診内容
1)胸部の聴診
(1)心臓の聴診
正常心音、心音の変化、心雑音を聴取
①心音
 心拍動に伴う心周期のいくつかの変節点において生じる持続の短い心腔内音
弁の閉鎖時に生じる
ア.心音の種類
a.第Ⅰ心音
主に房室弁の閉鎖音(筋の収縮音、動脈内の渦流なども関係)
時期:収縮期の開始時
高さと長さ:やや低い周波数(30~40Hz)で、やや長く続く濁った音)
場所:心尖部で聴取される
b.第Ⅱ心音
主に動脈弁の閉鎖音(動脈壁の振動なども関係)
時期:拡張期の開始時
高さと長さ:やや高い周波数(50~70Hz)で、やや短い澄んだ音)
場所:心底部で聴取される
イ.聴取する部位
・心尖部 →僧帽弁口
*心尖部:左第4~5肋間の高さで乳頭線上
・胸骨下端部 →三尖弁口
・第2肋間胸骨左縁→肺動脈弁口
・第2肋間胸骨右縁→大動脈弁口
ウ.心音の間隔
第1~2音より、第2~1音の間隔の方が長い

②心音の異常
ア.増強
運動時、発熱時、興奮時
甲状腺機能亢進症、高血圧、心臓弁膜症など
*心臓弁膜症の種類
僧帽弁口狭窄、僧帽弁閉鎖不全
大動脈弁口狭窄、大動脈弁閉鎖不全
イ.減弱
肥満、肺気腫など
ウ.音の伝達障害
大動脈弁狭窄など

③心雑音
弁口の器質的機能的障害や血流量変化による乱流の振動音
ア.収縮期雑音
a.駆出性雑音
左室から大動脈へ、あるいは右室から肺動脈へ血液が流出するときに聴かれる
原因)大動脈弁狭窄、肺動脈弁狭窄など
b.全収縮期雑音
心室から心房への血液の逆流、左室から右室への流入などによる雑音、収縮期全体にわたって聴かれる
原因)心室中隔欠損など
イ.拡張期雑音
原因)大動脈弁閉鎖不全、肺動脈弁閉鎖不全など
ウ.連続性雑音
収縮期~拡張器に聴かれる雑音
原因)動脈管開存
*動脈管開存…出生後、肺動脈と下行大動脈を結ぶ動脈管が閉鎖しない
エ.無害性雑音、機能性雑音
小児に多く見られる収縮期駆出性雑音、座位で減弱
心臓血管系に異常はない
オ.心膜摩擦音
頭髪をねじる時の音に似る
原因)心外膜炎

(参考)Levine分類
現在、世界中で広く使われている心雑音の強度の分類
・第Ⅰ度:聴診してしばらくは雑音の存在が明らかにできないきわめて弱い雑音
・第Ⅱ度:聴診器をあてるとすぐに聴こえる弱い雑音
・第Ⅲ度:第Ⅱ度と第Ⅴ度の中間で弱い雑音
・第Ⅳ度:第Ⅱ度と第Ⅴ度の中間で強い雑音(スリルを触れる)
・第Ⅴ度:非常に強いが、聴診器を胸壁から離すと聴こえない雑音
・第Ⅵ度:聴診器を胸壁からはなしても聴こえる強い雑音

(2)肺の聴診
正常呼吸音、異常呼吸音(呼気の延長、呼吸音の減弱・増強・粗雑化、病的気管支音)、
副雑音(乾性ラ音、湿性ラ音、摩擦音)を聴く
*副雑音…肺の聴診時に呼吸音以外に聴こえる雑音
①呼吸音の分類
・肺胞音 :吸気時に聴かれ、胸壁の広い範囲で聴かれる。
・気管支音:気管上部や背部の第7頸椎~第5胸椎の直側で聴かれる
主に呼気時に聞かれる
(正常では肺の上では聴かれない)
②呼吸音の異常
ア.肺胞音
・両側性の減弱:肺気腫
・片側性の減弱:無気肺、胸水、肺腫瘍など
・完全消失:気胸・大量の胸水
・増強:肺炎、無気肺、気道閉塞などの際の健側肺
イ.気管支音
・病的気管支音:大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、気管支拡張症
*大葉性肺炎…短期間で肺一葉全体に炎症が広がる肺炎、肺炎球菌などによる
・呼気延長:気管支喘息・細気管支炎・肺気腫

③ラ音
ア.湿性ラ音(断続性ラ音)
気道内に分泌物・粘液・血液などがある時に空気の通過によって生じる断続的な音
 a.水泡性ラ音
音の性質により、小水泡音・中水泡音・大水泡音に分けられる
ブツブツ、ゴロゴロという音
原因)気管支炎、肺炎、肺化膿症など
b.捻髪音
微小な小水泡音
チリチリ、ジリジリという音
原因)細気管支炎や無気肺など
イ.乾性ラ音(連続性ラ音)
気管支攣縮、気管支粘膜腫脹、大きな分泌物などにより気道が狭められることによって生じる連続的な音
笛音、いびき音、喘鳴などがある
ピー、グーという連続的な音
原因)気管支喘息、気管支炎

④摩擦音
ア.胸膜性摩擦音
胸膜に線維素性物質が析出して呼吸時に摩擦して聴かれる
原因)胸膜炎
イ.心膜性摩擦音
心拍動に伴って聴かれる
原因)線維素性心膜炎

2)腹部の聴診
(1)グル音(腹鳴)
 胃や腸管内にガスと液体が存在し、蠕動運動とともに移動するときに拡張した腸管内腔に共鳴して発する音
①グル音の亢進:腸管通過障害・腹部膨満、便秘、下痢
②グル音の消失:急性腹膜炎、麻痺性イレウス
 *麻痺性イレウス…腸管運動が麻痺して腸内容物の停滞を生じたもの。多くの場合で自然寛解する

(2)血管雑音
 血管から生じる雑音
 腹部大動脈瘤や腹部大動脈の狭窄でその病変部の腹壁で収縮期雑音を聴取





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