■１）意義と方法
1)意義
病状や病歴について質問し、診断の根拠を得る
(2)手順
主訴
→現病歴
→既往歴
→家族暦
→社会歴(生活習慣)
■２）注意事項
患者の人格を尊重する
わかりやすい言葉を使う
カルテに正確に簡潔に記載する
誘導的な質問はしない
■３）主訴
来院のきっかけとなった患者自身の主な苦痛のこと
☆主訴の例
肩こり、腰痛、頭痛など
■４）現病歴
患者の苦痛(主訴)がどのように始まり、現在に至ったかという経過をいう
①発症の日時、様式
いつ、どのように始まったか
②発症時および発症後の状態
症状が持続的か間欠的か
部位が移動したか
症状(痛み)の性質
③主訴以外の症状
④発症の増悪因子と軽快因子
⑤これまで受けた治療
■５）既往歴
現在までの健康状態(すなわち、今までにかかった主な疾病)
手術の有無、アレルギーの有無、予防接種、輸血
■６）家族暦
家族や近親者の健康状態や疾病について
■７）社会歴
患者の生活習慣や生活環境について聞く
職業、食生活、嗜好品(飲酒、喫煙)、常用薬
■８）ＰＯＳ(問題志向型システム)
患者の医療上の問題点を軸に診療記録を作成し、これを監査し修正しながら患者のケアに当たる一連の作業システムをいう。
1958年、ウィードにより提唱された。
(1)ＰＯＳの長所
・患者の持つ問題点の把握が容易である。
・他の医療スタッフと情報を共有できる。
(2)POSの流れ
・問題志向型診療記録（POMR）の作成
・POMRの監査
・POMRの修正
(3)POSの記録方法＝問題志向型診療記録（POMR）の作成
①基礎データ
病歴、診察所見、検査データ、患者の生活像など
②問題リスト
基礎データから問題となる点をリストアップする。
経過中に現れた問題点はその都度追記する。
社会的問題、精神的問題も含まれる。
③初期計画
問題リストの各問題点に対しての診断計画、治療計画、教育的計画、患者のケアに必要な諸作業計画を立てる。
④経過記録
叙述的経過ノートと経過一覧表が含まれる。
ア．叙述的経過記録ノート：ＳＯＡＰ方式により叙述式に記録する。
Ｓ(subjectives：主観的)：主訴や病歴など患者が提供する主観的情報（自覚症状）
Ｏ(objectives：客観的)：診察所見や検査データなどの客観的情報（他覚症状）
Ａ(assessment：査定)：ＳやＯで得られた情報に対する判断、評価
Ｐ(plan：計画)：治療計画、患者への教育計画
イ．経過一覧表：各種情報や治療内容を経時的に表にしたもの。
（５）最終的経過ﾉｰﾄ(退院時要約、治療終了時要約)
患者が他の医師に手渡される場合や退院時には、最終的経過ノートをつくる。 各問題がどのように解決したか、また治療を続ける場合にはその計画を書く。
