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東洋医学概論ノート04「診断論」

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1.四診
■1)診断の一般
(1)診断の目標
東洋医学の診断法を四診という
四診により得られた情報を総合的に分析して病証を決定する
病証が決まれば治療方針が定まり、治療原則に基づく治療を進めることができる
東洋医学では診断即ち治療となる

(3診断の種類
・望診(神技)は視覚を通して病態を診る
・聞診(聖技)は聴覚、嗅覚を通して病体を診る
・問診(工技)は問いかけた応答により病態を診る
・切診(巧技)は指頭、指腹、手掌の触覚を通して病態を診る
・見ただけで診断が下せる技術を神業として最高位に置く

■2)望診
望診は病人の顔色や形態(体の形、姿勢、動作など)の変化や舌を観察し、疾病の性質やその予後を判断する
A.神気
精神や生命力を東洋医学では神気(神)という
皮膚の色艶が良いということは、神気があり治療効果もよく、予後も良い
皮膚の色艶が悪ければ神気がなく治療も長引き、場合によっては治らない
B.色を見る(五色)
五色は五臓と関連し、生色と死色とがある
疾病の順は生色を示し、光沢があって明るく潤っている。予後は良い
疾病の逆は死色を示しつやがなくなっている。予後は不良
☆順:順調、逆:順調でない
C.形体を診る
形態を診るときに基本となるのは、五主や五官であり、五臓との肝経を診る
例えば骨の太さや大きさには腎の盛衰が見られる
D.動態を診る
特異な姿勢や動作があれば病んでいるとみる
悩み事があったりや目を使いすぎると頭が疲れて前へ傾く
失望すると肩をおとす
熱証では手足を伸ばし、寒証では手足をちじめる

E.皮膚の色の変化を診る
主に顔や尺膚(前腕前面内側)や病所の皮膚の色とつやを診る
色変と病状の関係では、青多ければ痛み、黒多ければ「ひ」、黄または赤ければ熱、白多ければ寒、

F.脈流注上の変化を診る
特定の経脈流注領域にしみそばかす、皮膚の粗利(めが粗いこと)、肌肉の栄養不良などが部分的に現れる

G.顔面の部分診
顔面の部分診では肝の熱病は左の頬がまず赤くなり、心の熱病は額がまず赤くなり、脾の熱病は鼻がまず赤くなり、肺の熱病は右の頬がまず赤くなり、腎の熱病はオトガイがまず赤くなる

H.舌を診る
舌の変化は気血津液、病邪の性質、病位の深さ、病状の進展状況を反映している
A)正常な舌の状態
舌全体の形態や、舌質の色と性質、舌苔などを観察する
舌質(体)とは、舌の肌肉、脈絡組織であり
舌苔は舌体の上に付着している苔状のものである
健康人の舌全体の形は、ほどよい厚さと大きさでやわらかい
舌質の色は淡紅色、舌苔は舌の中心部に薄い白苔があり、適度に潤いがある。
・舌の臓腑配当
舌根部は腎(下焦)、
舌中部は脾胃(中焦)
舌辺部は肝胆(中焦)
舌尖部は心肺(上焦)

(A)舌体の形態
①胖舌
舌全体が正常よりも大きい
陽虚や熱盛を示す
☆気が弱まるとまとまりがつかなくなり舌がふくらむ
②痩舌
舌全体が痩せて小さく薄い
陰虚、気血両虚
③裂紋舌
舌の表面に亀裂がある
陰虚、血虚
④歯跡舌
舌の縁に歯のあとがある
気虚
⑤ 硬舌や歪斜舌は中風の前頂でみられる
(B)舌質の色
淡紅舌は正常、または表証
舌質の色が淡白(淡舌)は寒証と虚証を示し
紅舌は熱証を示す
青紫色(紫舌)は血を示す
(C)舌苔
①色
舌苔は白くて薄い苔が正常または表証や寒証
黄苔と灰苔は裏熱証
黒苔は裏熱極で見られる
②舌苔の暑さと苔質
薄苔は正常または表証
厚苔に変化すると病邪が表から裏に進行した
潤苔は正常な状態
燥苔は津液の損傷を表す
滑苔は水質の停滞
膩苔は痰飲をあらわす
腐苔は食積をあらわす
剥落苔は気陰両虚を表す

付)虎口三関の脈
小児の望診法の一つ
手の第2指掌面の皮膚の色や皮下の細い血管を見る
色紋が基節の風関にあるときは病が軽く、中節の気関にあるときは病が重く、末節の命関にあると治しがたい
☆色紋:色の変化や血管の浮いた状態

■3)聞診
聞診は聴覚により呼吸音、発声、発語を聞き、嗅覚により体臭、口臭、排泄物の臭いを診る
A.呼吸と声音を聴く
健康な人の呼吸音はゆったりとして深く、雑音がない
短気は息切れのことで実証は急性に虚証は慢性にみられる
少気は呼吸が静かで浅い。慢性病で虚証に見られる
喘は呼吸困難のこと。実喘は発作が激しい。虚喘は呼吸が弱く音が低い
B.発声と発語
・実証では声高く、大きく、重く、濁る
・虚証は声低く、小さく、軽く、清い
・実証のうわごとを譫語(声は大きいが離しの筋が通らない)
・虚証のうわごとを鄭声(同じことを繰り返す)
・独り言を独語という
C.異常音を聞く
・腹中の音など
D.臭いを聞く
病人の体臭、口臭などの臭いを診る
・五香り
肝:せん()…あぶらくさい
☆せん:羊へんに壇のつくり
心:焦…こげくさい
脾:香…かんばしくさい
肺:せい…なまぐさい
☆せい:月へんに星
腎:腐…くされくさい
E.五声
・肝の病:呼…人をむやみに呼び大きな声を出す
・心の病:笑(言)…言語がはなはだ多くなり、よく笑いたがる
・脾の病:歌…鼻歌をふしをつけて歌うように喋る
・肺の病:哭…単純なことに泣きやすい、泣き言をいう
・腎の病:呻…うなり声を出す
F.五音
・角(ミ)…鋭く強い発音、カチカチ
・徴(ソ)…歯を合わせて出る激しい発音、シュッシュ
・宮(ド)…最も中庸の音階、落ち着いている
・商(レ)…清くさえて、被愛の情を含む発音
・羽(ラ)…弱弱しく力のない発音

■4)問診
西洋医学の問診に加えて、東洋医学で確認すべき項目として、寒熱を問う、汗を問う、食欲を問う、二便を問う、疼痛を問う、月経を問う、睡眠を問う、五臓と関連する五主、五官、五液、五労などを問う
A.寒熱を問う
①悪寒発熱
・悪寒と発熱がともにあるものを悪寒発熱という
外感病の初期(表証)でみられる
風寒による表証では悪寒が強く、発熱が軽い
風熱による表証では、発熱が強く、悪寒が軽くなる
②但寒不熱
・ただ寒く感じ、発熱のないものを但寒不熱という
これには寒邪が臓腑に直中しておこる(実寒証)と
陽虚のために温く作用が低下して起こる虚寒証がある
③但熱不寒
・発熱のみ起こり、悪寒しないものを但熱不寒という
これには壮熱(高熱)と、一定時刻に発熱を繰り返す潮熱とがある
裏熱証によく見られる
日哺潮熱は午後3時から5時に発熱が著名になる
…胃腸の燥熱によるため、陽明潮熱とも呼ばれる
夜間潮熱は夜間に発熱が著名になる
…五心煩熱や骨蒸発熱を伴う
陰虚による内熱を起こすため、陰虚潮熱ともいう
③寒熱往来
・悪寒と発熱が交互に出現するものを寒熱往来という
正気と邪気が半表半裏で戦っている
半表半裏証でみられる

B.汗を問う
表証の汗について、汗のないものを無汗といい、表実証にみられる。
また、表証で汗のあるものを有汗という。表虚証にみられる
自汗はいつも汗が出てとまらず、活動後にさらにひどくなる。これは気虚や陽虚にみられる
盗汗は眠ると汗が出、目覚めると汗が止まる、寝汗のこと。陰虚でみられる

C.飲食を問う
①食欲
・食欲不振は、脾胃の虚や気虚に多くみられる
また、湿が脾胃に影響して運化機能が低下しても起こる
・食欲が旺盛で食後しばらくすると空腹感が起こるものを消穀善饑という。これは胃熱や胃火により消化機能が亢進しているときにみられる
②五味
・五味偏食は五臓に影響する
五味とは酸苦甘辛鹹
③口渇
口渇して多く水を飲むものは、熱証。
口渇して飲みたいと思うが飲むとすぐに吐き出し、小便不利であるものは痰飲にみられる
口渇はあるが口を潤すと気持ちが良く、飲みたくないものは血にみられる
口渇してよく飲むが、それ以上に小便の量が多いものは消喝に見られる。消喝は現代でいう糖尿病にあたる

D.二便を問う
①大便
便秘に熱や口渇を伴うものは熱証、実証。特に胃腸に熱がある
便秘があるが、排便無力で、便が硬かったりやわらかかったりするものは気虚にみられる
大便が硬く兎糞状なのは血虚にみられる
便秘に四肢の冷え、夜間頻尿を伴うものは腎陽虚
②下痢
下痢を泄瀉ともいう
慢性の下痢で軽い腹痛を伴い、喜按のものは虚証
急性の下痢で腹部の膨満感や腹痛、拒按を伴うのは実証
便が水様であって悪臭のないものは寒証にみられる
便が黄褐色で悪臭のあるものは熱証でみられる
毎日夜明けごろに下痢をするものを五更泄瀉(腎泄)といい、、脾腎陽虚にみられる
②小便
尿の回数が増える頻尿で、尿量が多く、色が澄んでいるものは腎陽虚
頻尿で尿量が少なく、尿の色が濃く、急迫するものは下焦の湿熱でみられる
小便がでにくいものを小便閉という。実証では湿熱、血、結石。虚証では脾肺気虚でみられる
遺尿とは寝小便や尿失禁のことで、腎虚にみられる

疼痛を問う
①頭痛の部胃による分類
・太陽系頭痛は、後頭部から項背部にかけての頭痛。
・陽明経頭痛は、全額部から眉間にかけて痛む。
・少陽経頭痛は、側頭部が傷む。
・厥陰経頭痛は、頭頂部が痛む。
②痛みの性質による分類
・脹痛は気滞、刺痛は血、酸痛は虚証や湿証、重痛は湿証、
 灼痛は熱証、冷痛は寒証、絞痛は寒証、隠痛は虚証、
 制の下に手と痛(せいつう)は肝証、空痛は精髄不足である。
③痛みの喜悪による分類
・拒按は実証、喜按は虚証、喜温は寒証、喜冷は熱証。
月経を問う
・経血淡紅色で経質稀薄だと虚証、経血深紅色で経質濃いのは実証、
 経血が暗紫色や暗紅色で血塊のあるものは血である。
・月経前や月経中に小腹部に脹痛があると気滞と血、
 小腹に冷痛があると寒証である。
・月経中や月経後に小腹部に隠痛があり腰がだるく痛むのは
 気血両虚である。
睡眠を問う
・不眠は心、心包の変調で起こり、脾、腎、肝も影響を与える。
・嗜眠とはひどい眠気が襲ってくるもので、陽虚や痰飲でみられる。
五臓の障害状態を問う
・五主、五官、五液、五労を問う。

切診
・患者に直接触れ、脈診、腹診、切経の3つを行う。
脈診(切脈、候脈)
・脈の状態を診る脈状診と、脈の状態を比較する比較脈診とがある。
①脈状診
・手首の寸口(橈骨動脈拍動部)で脈の状態を診る。
・健康な人の脈状を平脈といい、平脈は四季に応じて少し変化する。
・春は弦、夏は洪(鉤)、長夏は緩(代)、秋は毛()、
 冬は石(滑)に傾く。
・祖脈とは、脈状のうちから基本となるものをいう。
・六祖脈には、浮沈、遅数、虚実がある。
・浮脈とは指を軽く按ずれば拍動が感じられ、
 重く按ずれば軽減するもので、表証にみられる。
・沈脈は軽く按じても感じられず、重く案ずれば得られる脈をいい、
 裏証でよくみられる。
・遅脈とは1呼吸に3拍以下の緩慢な脈をいい、寒証でみられる。
・数脈は1呼吸に6拍以上の速い脈をいい、
 熱傷でよくみられる。
・虚脈は拍動が細く、指を押し上げる力が弱いものをいい、
 虚証でよくみられる。
・実脈は拍動が大きく、指を力強く押し上げる力があるものをいい、
 実証でよくみられる。
※七情の脈
・怒るときは脈激し、喜ぶときは脈散じ、思うときは脈結し、
 憂うときは脈渋り、悲しむときは脈緊り、畏れるときは脈沈み、
 驚くときは脈動ずる。
※七表八裏九道の脈(二十四脈)
・七表の脈は陽証、八裏の脈は陰症、九道の脈は病の変動を現す。
・七表の脈には、浮、、滑、実、弦、緊、洪(フコウカツジツゲンキンコウ)
 がある。
・脈は出血による血虚、滑脈は痰飲食滞、弦脈は肝丹の実証、
 緊脈は実寒証、洪脈は熱傷を示す。
・八裏の脈には、沈、緩、、濡、遅、伏、微、弱がある。
・九道の脈には、短、長、細、虚、牢、動、結、促、代がある。
 (タンチョウサイキョウロウドウケッソクダイ)
・結脈、促脈、代脈は不整脈を示す。
比較脈診
・代表的な比較脈診には、素問の三部九候診、霊枢の人迎脈口診、
 難経の六重上位脈診3つがある。
六部定位脈診
・指をあてる位置には3部あり、寸口、関上、尺中という。
・前腕の長さを1尺として、そのうち手関節に近い2寸をとる。
・2寸のうち手関節に近いところの1分を取り除く。
・残りの1寸9分のうち、手関節から6分、6分、7分と分け、
 これを寸口、関上、尺中の位置とする。
・浮の部には六腑(陽経)、賃の部には六臓(陰経)が配当される。
・中の脈は全ての部で胃の気をうかがえる。
・中脈がしっかりしていれば生命力があり、予後は良好である。
・右手寸口は浮で大腸、沈で肺、右手関上は浮で胃、沈で脾
 右手尺中は浮で三焦、沈で心包、左手寸口は浮で小腸、沈で心、
 左手関上は浮で胆、沈で肝、左手尺中は浮で膀胱、沈で腎。
・反関の脈とは、脈が橈骨茎状突起の内側になく、手の背面すなわち
 大腸経に沿った脈をいう。

腹診
・胸部から腹部の皮膚や皮下の組織を軽く触れ、時には強く按じ、
 皮膚の温度や湿り気、潤いや艶、陥下や膨隆、圧痛や硬結や緊張、
 動悸などを診る。
・平人(無病)の腹とは、腹部全体が暖かく、適度な潤いがあり、
 硬からず軟らかからず、圧痛や硬結、陥下などがなく、
 上腹部が平らで臍下がふっくらして手ごたえのあるもの。
・五臓の腹診では、心病は心窩部、脾病は臍部、肝病は臍の左、
 肺病は臍の右、腎病は臍の下に動悸や圧痛、硬結が診られる。
・募穴診とは、募穴の反応をみて臓腑経絡の異常を探る。
・特定腹証は湯液で使用される腹診で、証の決定に重要である。
・心下痞硬、心窩部が自覚的につかえ、他覚的に抵抗感があるもの。
 鍼灸では、心心包の病変として捉える。
・胸脇苦満は、季肋下部に充満肝があり、肋骨弓の下縁に
 指を入れようとしても苦満感や圧痛があり、指が入らないもの。
 鍼灸では、感胆の病病変として捉える。
・小腹不仁は、下腹部に力がなく、ふわふわとしており、
 知覚鈍麻があるもの。
・小腹急結は、下腹部の中でも左下腹部(左腸骨窩)に
 抵抗や硬結のあるものは、血の証とされる。
・腹裏拘急は、腹部の筋が引き連れることで、
 虚損労傷(虚労)にみられる。
・虚里の動は、心尖拍動のことで、動高ぶるものは上に迫っており
 注意が必要である。

切経
・切経とは、経絡を切診することをいう。
・切経は、異常のある経絡の反応点を見つけ出せるので、
 治療穴の選定ができる。
設計の方法
①撮診(擦診)
・経絡上の皮膚をつまみ、痛みの過敏性や抵抗の有無を診る。
②背診
・背診では、背部の皮膚の状態、筋緊張、隆起、陥下、
 圧痛、硬結などの有無を診る。
③圧痛
・圧痛は経穴の異常変化として捉え、診断の根拠としたり、
 治療点として用いる。
・圧痛には、実痛と虚痛がある。
④硬結
・硬結も経穴の異常変化として捉える。
⑤陥下
・経絡上を押圧すると、力なく落ち込む所がある。
・虚の状態を現し、陥するときはこれに灸する。
⑥細絡
・皮下静脈のうっ滞により、青紫色や暗紫赤色に色調が
 変化したもの。
・血絡、血として刺絡(瀉血)する。

第2節 証の立て方
証について
・証とは病の本質を示し、治療の指針となる。
・証に従って治療することを随証療法といい、
 湯液や鍼灸の領域で用いられている。
・同じ病名であっても、東洋医学の場合は人によって
 違った証がつくこともある(同病異治)。
・異なった病気であっても、
証の立て方
①湯液の証の立て方
・特定の処方が定めている症状に患者の症状が似通っていれば
 その処方を用いる。
②鍼灸の証の立て方
・経絡や臓腑などの虚実で現す。
証の基本的な関係
①本証と標証
・本証とは、疾病の根本になっている証のことである。
・標証とは、疾病の末梢的な証である。
・治療においては、標本同治とする。
・標証の症状が激しいときには急則治標とする。
②主証と客証
・主証とは、病の発病から引き続き変わらない症状の証をいう。
・客証とは、発病の経過中に現れたり消えたりする症で、
 主証から派生したものをいう。
・標本は病の本質を知り、主客は症状の連絡性を知る。
証決定の手順
・望診、聞診により神気(生命力)を診る。
・問診により病証を推定する
・切診により証の確認をする。
・最終的に総合的な判断で病証を決定する。
・治療を行いその結果を四診によって確認する。
※中医学における弁証論治
・中医学の弁証では、八綱弁証から決定し、病院を判断し、
 気血津液のいずれの病理変化であるかを決定する。
・さらに、どの部に病変が存在するかを臓腑弁証や経絡弁証を
 用いて決定する。
・中医学の論治は施治ともいわれ、弁証によって導かれた証によって
 治療原則(治則)に基いて治療方法(治法)を選択し、
 治療を実施する。





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