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東洋医学臨床論ノート25「膝痛」

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A.注意を要するもの
① 患部に強い自発痛・夜間痛があり、経過が進行性 … 悪性腫瘍
② 膝関節部の著明な腫脹、発赤・熱感ある場合 … 化膿性膝関節炎
③ 嵌頓症状を繰返す … 半月板障害、離断性骨軟骨炎
④ 受傷直後に著明な腫脹が出現するもの … 関節内骨折、靱帯損傷、半月板損傷
⑤ 関節の動揺が強い … 膝周囲の靱帯断裂
⑥ 関節リウマチ

B.適応となるもの
① 変形性膝関節症
② 運動性膝関節痛(スポーツ障害の項を参照)
③ 滑液包炎 … 膝周囲には多くの滑液包がある。例えば半膜様筋と腓腹筋の内側頭との間、膝蓋靭帯と脛骨粗面の間などに存在する。膝まづいて作業をする人には後者の滑液包炎が起こりやすい。

1 変形性膝関節症
〔病態〕膝関節部の退行性変化
〔症状〕運動時・体動時(歩行時、階段昇降等)、正座時に痛む。
〔所見〕膝関節腫脹、膝蓋跳動、膝蓋骨圧迫テスト(クラークスサイン)、外反内反テスト陽性。進行すると内反変形、大腿四頭筋萎縮
〔治療方針〕関節周囲の消炎・鎮痛・血液循環の促進を図る。
〔治療法〕
ア.マッサージ
① 膝関節を中心にその周囲の筋・腱・靱帯・血管神経をはじめ、膝関節の障害で疲労した腰殿部の筋を対象に施術する。
② 大腿部諸筋の筋力増強・伸張を目的に、自動運動を行わせる。
イ.鍼灸:梁丘・血海・委中・犢鼻・その他関節周囲の圧痛点

★ 膝関節の徒手検査法とその陽性の病態
① マクマレーT … 外側・内側半月板の損傷
② アプレーT
押し下げ(圧)アプレーT:外側・内側半月板損傷
引き上げ(引)アプレーT:外側・内側側副靭帯損傷
③ 内反・外反動揺T … 外側側副靱帯損傷→内反時動揺
内側側副靱帯損傷→外反時動揺
④ 前方・後方引き出しT … 膝十字靱帯の損傷
前十字靱帯損傷→前方引き出しT陽性
   後十字靱帯損傷→後方引き出しT陽性
⑤ ラックマンテスト … 前十字靭帯損傷
⑥ 膝蓋跳動 … 膝関節腔内の貯留液
⑦ 膝関節圧迫テスト(クラークスサイン) … 膝蓋骨関節軟骨の変性
⑧ ステインマンの圧痛移動サイン … 患者をベッドに腰掛けさせ、膝を屈伸させる。屈伸に伴い圧痛の移動があるかどうかを調べる。変形性膝関節症では、圧痛部は移動しないが、内側半月板損傷では、膝を伸ばした時は圧痛は前方に、曲げた時は内側側副靱帯方向(後方)に移動する。

★ 膝関節の参考可動域と関連筋群
① 屈曲:130°…大腿二頭筋、半腱様筋、半膜様筋。補助が膝窩筋、薄筋、縫工筋、腓腹筋など。
② 伸展:0°…大腿四頭筋、大腿筋膜張筋
【整形外科関連疾患の東洋医学的な考え方】

【1】? 証
1.概要
① 頸肩腕痛、肩関節痛、上肢痛、腰下肢痛、膝痛の多くは「?証」に属する。
②「?」とは詰まって通じないの意で「?証」は風寒湿の三気が混ざって肌表・経絡に侵襲し、経脈が閉塞して気血の運行が悪くなり、「通じざれば則ち痛む」状態になり、筋や関節の酸痛や重だるさ、屈伸不利が起こるものである。
③ 風寒湿のうち、風邪が勝っているのを行?、寒邪が勝っているのを痛?、湿邪が勝っているのを着?という。
④?証にも、急性・慢性がある。発病初期は実証が多く、病の後期になると気血を一層損傷し虚が主となる。臓腑に波及することもある。

2.分類
(1) 風?= 行?
① 症状:風邪の特徴で遊走性の疼痛がおこる。初期は頭痛、発熱、悪風を伴いやすい。
② 治療方針:「血めぐれば風おのずと滅す」という考えから、血行を改善することによって風邪の除去を図る。
③ 治療穴:風池・膈兪・血海・太衝など。他に疼痛局所及び循経取穴。

(2) 寒?= 痛?
① 症状:寒邪の凝滞性、収引性により疼痛が強い。温めると疼痛が軽減する。
② 治療方針:陽気を補って寒邪の除去を図る。
③ 治療穴:腎兪・関元を補って腎陽を強める。他に疼痛局所及び循経取穴。

(3) 湿?= 着?
① 症状:湿邪の粘滞性、重濁性のため固定性で重だるい疼痛。悪天候で増悪。
② 治療方針:脾胃の運化機能を改善し湿の除去をはかる。
③ 治療穴:豊隆、陰陵泉、足三里など。他に疼痛局所及び循経取穴。

【2】頸肩腕痛の主な分類
(1) ?証型:外邪や労損などにより頸部の経絡気血の流れが悪くなるとおこる。
(2) 肝腎不足型:?証型が長期化するとおこる。
(3) 原因や症状により治療方針は異なるが、経絡気血の流れの改善を図ることを目的に、阿是穴や循経取穴を用いる。

【3】肩痛の主な分類
(1) 経絡型:経絡の気血の流れが悪くなり気滞血となって起こる。気滞の段階での疼痛は運動時痛が主で、血が加わると夜間痛が著明になる。運動制限は内旋と外転が主で、患部に多くの圧痛点を伴う。
(2) 経筋型:運動制限が中心で、結帯(伸展・内旋)や結髪(外転・外旋)が制限される。長期化し筋萎縮がおこるものがある。
(3) 治療は主として手陽明、手太陽、手少陽経の経穴から取穴する。

【4】膝痛の東洋医学的な考え方
膝は肝との関連が深く、膝は筋腱があつまっている。膝の内側の痛みは肝血不足により厥陰肝経をとおして膝を栄養できなくなって起こる虚証の疼痛である。

【5】腰痛の東洋医学的な考え方
1.概要
① 腰は腎の精気が注いでいるところで、腎と膀胱は表裏関係にある。
② 腰は足太陽経が走行し、任・督・衝・帯の諸脈も分布している。
③ 外寒性腰痛は風寒湿の邪によるものが多く、内傷性は腎虚によるものが多い。

2.分類
(1) 気滞血?による腰痛(急性タイプ)
〔病態〕捻挫、打撲などの外傷→腰部の経絡、経筋の損傷→ 気血の阻滞→腰痛
〔主要症状〕腰部の刺痛、固定性の疼痛、圧迫すると増悪(拒按)
〔随伴症状〕昼間は軽く、夜間に増強(夜間になり寝ると気血の運行がさらに悪くなるから)、局所の筋緊張、著明な圧痛点、牽引痛、挫傷の場合には局所に血腫
〔舌脈所見〕舌質紫暗、沈、?脈
〔治療方針〕経脈の気血運行を改善する。
〔処方例〕腎兪、委中、環跳、大腸兪、中封、阿是穴

(2) 寒湿による腰痛(慢性タイプ)
〔病態〕寒湿の邪の停滞 → 腰部の経絡の気血に阻滞
〔主要症状〕腰部の重だるさ・冷え・疼痛、雨天や寒いときに増悪。じっとしていると増悪し、動くと軽減する。
〔随伴症状〕腰部にシビレ感、運動不利、次第に増悪または時々増悪、温めると軽減
〔舌脈所見〕舌苔白膩、脈沈遅
〔治療方針〕陽気を強めて寒湿の邪を除去し気血運行を改善する
〔処方例〕太陽型:腎兪、大腸兪、環跳、委中、崑崙
  少陽型:大腸兪、環跳、風市、陽陵泉、飛陽

(3) 腎虚による腰痛(慢性タイプ)
〔病態〕房事過多・疾病の慢性化に伴う疲労、老化→腎虚による腎精不足
〔主要症状〕腰部の無力感・だるさ・疼痛、足の無力感(腎精が不足し骨髄を充足できないため)、疲労すると増悪
〔随伴症状〕腰部の鈍痛は経過が長い、押すと気持ちがよい、横になると軽減
・陽虚:精神疲労、腰部の冷え、滑精(精液を漏らす)、小便清
・陰虚:虚煩(悶々として気が重い)、不眠、小便黄、手足心熱、口・咽喉の乾き
〔舌脈所見〕陽虚:舌質淡、舌苔薄白、脈沈無力
      陰虚:舌質紅、舌苔少、細・数脈にして無力
〔治療方針〕腎を補い、気血循環の改善を図る。
〔処方例〕腎兪、委中
  腎陽虚:命門、陽関、崑崙、陽池など
  腎陰虚:関元、太谿、志室、陰谷など





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