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東洋医学臨床論ノート24「腰下肢痛」

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【参考】腰痛の原因、関連する徒手検査法など
★原因
①内臓疾患によるもの:原因臓器の病変による症状を合併
ア.急性に出現するもの
 腹部大動脈瘤、尿路結石、胆石、子宮外妊娠など
イ.慢性に経過するもの
 胃・十二指腸潰瘍、肝硬変、遊走腎など
②感染性のもの
ア.急性:化膿性脊椎炎
イ.慢性:脊椎カリエス
③腫瘍によるもの:転移性悪性腫瘍、原発腫瘍
④腰椎および腰部の支持機構に起因するもの
ア.急性腰痛
 a)筋・筋膜性腰痛
 b)椎間関節捻挫
 c)腰椎椎間板ヘルニア
 d)脊椎圧迫骨折
 e)スプラング・バック
 下位腰椎の棘間靭帯が損傷
 下位腰椎の正中に疼痛・圧痛
イ.慢性腰痛
 a)いわゆる腰痛症
 特に原因を明確にできない腰痛の症候学的診断名
 b)筋・筋膜性腰痛
 c)変形性脊椎症
 d)椎間関節症
 e)椎間板変性症
 f)腰椎分離症・分離すべり症
 g)変性すべり症
 h)腰部脊柱管狭窄症
 i)骨粗鬆症
⑤仙腸関節の病変
⑥梨状筋症候群
⑦股関節疾患
 変形性股関節症、大腿骨頸部骨折、ペルテス病など
⑧神経疾患に由来するもの
⑨心因性のもの

★問診のポイント
①安静時痛…炎症性のもの、腫瘍によるものを疑う。
②悪性腫瘍の既往
③転倒など外傷の有無
④痛みの性状・部位・経過
⑤増悪・軽快因子
 例)脊柱管狭窄症では、後屈で増悪、前屈で軽快。
⑥間欠性跛行…さらに神経性・血管性・脊髄性を鑑別
⑦膀胱直腸障害…脊髄や馬尾が圧迫されると起こる。

徒手検査
・坐骨神経の伸展は、SLR、ラセーグ、ブラガード。
・大腿神経の伸展、FNS。
・椎間関節部の病変、神経根の圧迫、脊柱管内の狭窄は、ケンプ。
・股関節の病変は、パトリック。
・仙腸関節部の病変は、ニュートン。
・梨状筋症候群は、ボンネット。
・股関節の屈曲拘縮は、トーマス。
その他の他覚的所見
・腱反射、下肢動脈拍動の有無、筋力低下、知覚異常
 病的反射、階段変形の有無など。

注意を要するもの
① 発熱、るい痩など全身症状を伴うもの … 炎症性疾患、悪性腫瘍
② 安静時痛、夜間痛が著しく強いもの … 悪性腫瘍
③ 生殖器・消化器症状を伴うもの … 内臓性腰痛の疑い
④ 膀胱直腸障害・中枢神経症状を伴う … 脊髄腫瘍など
⑤ 原因に関わらず運動麻痺が強いもの

適応となるもの
①急性腰痛
・筋筋膜の急性炎症、椎間関節の捻挫、腰椎椎間板ヘルニア
②慢性腰痛
・筋筋膜性腰痛、椎間関節性腰痛、椎間板性腰痛、変形性腰椎症、
 姿勢性腰痛、腰椎分離症、腰椎すべり症、腰部脊柱管狭窄症
③末梢性坐骨神経痛

1 筋・筋膜性腰痛
〔病態〕
① 急性:急激な動作で筋筋膜に過伸展や部分断裂が生ずることによって起こる。
② 慢性:筋疲労や炎症の繰り返しによる組織の瘢痕化が起こる結果、循環障害や刺激が原因となって起こる。
〔症状〕
① 急性:患部に限局した痛みが強く、疼痛性の側彎が診られることもある。主として前屈動作の障害が強い。
② 慢性:急性ほどの強い痛みはない。
〔所見〕いずれも、腎兪、志室、大腸兪付近に限局した圧痛や硬結が診られる。それ以外の目立った所見はない。

2 椎間関節性腰痛
〔病態〕椎間関節の障害に起因するもので、急性では急激な動作によって関節組織が損傷されて起こる。一方、慢性では他の老化変性と同様に、関節症性変化が椎間関節に現れる結果である。
〔所見〕
・疼痛部位:多くが下位腰椎部(L4~L5間、L5~S1間) 
・圧痛:椎間関節部(棘突起の高さで正中より約2㎝外方)の深い押圧で検出されるのが特徴。
・脊柱の運動:いずれの方向へも困難であるが、特に捻転と後屈が強く障害される。→ケンプ徴候

3 変形性腰痛
〔病態〕老化変性に起因するもので、痛みの発生には椎間板や骨棘による刺激や、椎間関節刺激、更には筋筋膜に由来するなど複数の因子が考えられる。
〔症状〕腰部が重い、だるいなど漠然とした一定の腰部症状を示すことが多い。但し、起床時や運動開始時に腰部の痛みや強ばりがあり、それが運動と共に改善されるという特徴的な症状がある。
〔所見〕変形が進行すると、腰椎後弯の増強や階段現象などが診られる。

上記1~3の治療方針・治療法
〔治療方針〕局所の血流改善、筋スパズムの緩解
〔治療法〕

ア.マッサージ
① 疼痛部位およびその周囲の腰背部・殿部の諸筋に現れる 筋緊張・圧痛・硬結に対して軽擦・揉捏・圧迫・叩打法を施す。
② 筋筋膜性腰痛で、多少の腫脹がある場合、軽擦法程度に とどめておく。
③ 慢性腰痛では、疼痛性硬結や筋緊張が下位胸椎~腰椎の 棘突起の外方約3~5㎝の部(脾兪・胃兪・腎兪・志室・大腸 兪)、腸骨稜の下約3㎝(小野寺殿点)の部位に軽擦・揉捏・ 圧迫法を行う。更に、仙骨後面部およびその側縁(大殿筋起 始部)、大腿後側部(殷門)などに軽い揉捏・圧迫法を施す。
④ 併用療法として、施術前に温熱・水治・温泉療法のほか、施術後に腰痛体操(ウイリアムス体操)を加えると効果的である。

イ.鍼灸:脾兪、胃兪、腎兪、志室、大腸兪、小野寺殿部点

4 根性坐骨神経痛
〔病態〕一般に腰椎の変性は、L4~L5間、L5~S1間の椎間板レベルの椎間孔付近で最も多く起こる。この部の変化によって、この部を通過する坐骨神経の神経根が障害されることによって坐骨神経痛が起こる。従って、腰椎椎間板ヘルニアをはじめ、変形性腰椎症、腰部脊柱管狭窄症、腰椎分離症、腰椎辷り症のいずれかが本症の原因となる。
(参考) ヘルニアの好発部位:頻度の高い順にL4-L5間、L5-S1間、L3-L4間。

〔症状〕神経の走行に沿った下肢への放散性の痛みやシビレ感が特徴的。なお、腰部脊柱管狭窄によって馬尾神経に影響が及ぶと、これに間歇性跛行を呈して、馬尾神経症状が加わる。

〔所見〕神経走行に沿った圧痛点、知覚異常、アキレス腱反射減弱、SLRなどの陽性が診られる。但し、脊柱管狭窄症によるものではSLRは陽性とはならない。

★神経根障害にみられる神経学的所見の特徴
① L4神経根障害(障害レベル L3-4間)
 筋力:前脛骨筋の筋力低下
 反射:膝蓋腱反射減弱
 知覚:下腿内側、足部内側の鈍麻

② L5神経根障害(障害レベル L4-5間)
 筋力:中殿筋、長母指伸筋、長・短指伸筋の筋力低下
 知覚:下腿外側、足背の鈍麻

③ S1神経根障害(障害レベル L5-S1間)
 筋力:大殿筋、長短腓骨筋、長母趾屈筋、長趾屈筋筋力低下
 反射:アキレス腱反射減弱
 知覚:外果、足部外縁、足底の鈍麻

5 梨状筋症候群
〔病態〕坐骨神経の経路中に、坐骨結節と梨状筋の狭い間隙を通過する。その際、梨状筋の緊張や外傷があれば、この部で坐骨神経に傷害を受けて本症を発症する。
〔症状・所見〕根性坐骨神経痛と同様であるが、ボンネットテスト陽性、梨状筋部の圧痛が診られる。

上記4、5の治療方針・治療法
〔治療方針〕障害部周辺の循環改善、殿部・下肢の疼痛部位の鎮静を図る。
〔治療法〕
ア.マッサージ
① 侵された神経の分布領域である殿部・下肢に現れる筋緊張・硬結・圧痛を中心に施術する。
② 圧痛点(大腸兪・承扶・殷門・委中・承筋・崑崙・太谿・足三里・陽陵泉等)に対し持続的圧迫法または圧迫振顫法を行う。
③ 坐骨神経伸展法を施す。
④ 腹直筋強化を図る。
⑤ 併用療法は腰痛治療に準ずる。

イ.鍼灸:下部腰椎の直側(大腸兪・小腸兪など)、承扶、殷門、委中、承筋、足三里、陽陵泉、崑崙、太谿

【付録】腰神経叢からの神経には次のようなものがある。
 ① 腸骨下腹神経、② 腸骨鼠径神経、③ 外側大腿皮神経
 ④ 大腿神経:a.前皮枝、b.伏在神経、⑤ 閉鎖神経
〔主症状〕
1.腰・大腿部痛
① 外側大腿皮神経痛では、大腿外側
② 大腿神経痛では、大腿前側から下腿内側(伏在神経)への領域に多くは持続性の鈍痛が発現する。
2.ワレー圧痛点
  ① 外側大腿皮神経痛-大腿外側中点(風市)・外側上顆点(陽関)など。
  ② 大腿神経痛-大腿前内側中点(箕門)・膝内上角上方点(血海)、下腿内側中点(地機)・内果上方点(三陰交)など。
3.特異的所見
  ① 外側大腿皮神経痛-知覚障害(鈍麻ないし脱失)を伴うことが多い。
  ② 大腿神経伸展法が陽性となる。





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